2024年07月24日
周口市醫(yī)療保障局牢牢把握“優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務”這個戰(zhàn)略著力點，結合區(qū)域特點、醫(yī)保發(fā)展實際，認真理清發(fā)展思路，精準發(fā)力，補齊短板，大膽嘗試，探索“4234”工作機制、“三統(tǒng)三保”工作機制，推行智能場景監(jiān)控應用，逐步形成亮點突出的管理服務機制體制，有效破解了基層醫(yī)保系列難題，著力打造基層醫(yī)保服務新模式。
一是站位全局、服務中心，村村開通門診統(tǒng)籌。周口市醫(yī)療保障局緊緊圍繞“方便群眾就醫(yī)看病，實現(xiàn)群眾在家門口能刷醫(yī)保卡”目標任務，結合國家醫(yī)保信息平臺上線工作，積極推動鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)保網(wǎng)絡與衛(wèi)生健康VPN（虛擬專用網(wǎng)絡）系統(tǒng)有效對接，大力推進醫(yī)保信息專網(wǎng)建設，暢通信息渠道，夯實村村能刷醫(yī)保卡、村村門診統(tǒng)籌能結算的基礎工作。為推動工作落實，該局采取領導班子成員分片包干方式，組成專項督導組，以“四不兩直”方式開展督導調研，印發(fā)多輪督導工作通報，形成“比、學、趕、超”的氛圍。2024年上半年，村級門診就診370.14萬人次，醫(yī)療費用11638.21萬元，基本醫(yī)保支出6585.19萬元。
二是大膽探索，積極嘗試，管理服務實現(xiàn)多點突破。在醫(yī)保信息村村暢通、門診統(tǒng)籌村村能結算的基礎上，圍繞做實服務、加強管理等，周口市醫(yī)療保障局開展了一系列實踐探索。第一，探索開展經(jīng)辦服務下沉。該局結合國家、省醫(yī)保經(jīng)辦服務下沉指導意見，探索設立鄉(xiāng)（村）醫(yī)保服務中心（站），著力完善鄉(xiāng)、村兩級經(jīng)辦服務體系。由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室承辦醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，明確經(jīng)辦服務事項、辦事流程等，做到制度、事項、流程上墻公開。第二，探索村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌用藥規(guī)范化管理。該局聚焦破解村醫(yī)自行采購藥品管理不規(guī)范、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院配置藥品少和群眾不能在村衛(wèi)生室享受集采藥品紅利等問題，探索村衛(wèi)生室藥品由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院統(tǒng)一采購，建立醫(yī)保藥品目錄藥品、集采藥品清單，村醫(yī)根據(jù)使用習慣上報藥品品種，逐級匯總采購，加強藥品進銷存管理。第三，探索實行智能化基金監(jiān)管模式。該局充分利用國家醫(yī)保信息平臺監(jiān)管子系統(tǒng)，推廣醫(yī)保智能場景監(jiān)控應用，在醫(yī)患無感知、不增加額外負擔的前提下，發(fā)揮數(shù)字化優(yōu)勢，進行智能監(jiān)管，有效解決門診統(tǒng)籌使用不規(guī)范和違規(guī)違法套取醫(yī)保基金的問題。
三是認真總結，提煉經(jīng)驗，形成三項工作機制。第一，“4234”工作機制。“4234”工作機制，即“明確4項工作目標、打造2個工作陣地、建立3種檔案、公示4項內容”。“4項工作目標”，即全民參保應保盡保、門診重癥慢性病卡應辦盡辦、醫(yī)保待遇應享盡享、醫(yī)保惠民政策應知盡知；“2個工作陣地”，即依托鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務中心和村醫(yī)保工作站；“建立3個檔案”，即建立居民參保檔案、慢性病管理和醫(yī)療救助待遇落實檔案；“公示4項內容”，即公示居民參保情況、慢病卡辦享情況、醫(yī)療救助待遇享受情況和醫(yī)保惠民政策。2023年7月，我市被國家醫(yī)保局、財政部、國家鄉(xiāng)村振興局聯(lián)合研究確定為全國鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果15個聯(lián)系點之一。在全國聯(lián)系點視頻會上，周口市醫(yī)療保障局作了專題匯報，得到了國家醫(yī)保局和河南省醫(yī)保局的肯定。第二，“三統(tǒng)三保”工作機制。“三統(tǒng)”為統(tǒng)一購藥、統(tǒng)一出入庫管理和統(tǒng)一結算。統(tǒng)一購藥，由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院統(tǒng)一為轄區(qū)定點村衛(wèi)生室采購醫(yī)保目錄藥品，集采藥品應采盡采。優(yōu)選配送企業(yè)，確定配送能力強、信譽高的藥品企業(yè)，送藥到鄉(xiāng)到村。統(tǒng)一出入庫管理，鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院依托醫(yī)院藥品管理系統(tǒng)，建立村衛(wèi)生室用藥網(wǎng)上藥庫，設置專崗專職人員，負責村衛(wèi)生室用藥出入庫統(tǒng)一管理，隨時抽查，做到賬實相符。統(tǒng)一結算，村衛(wèi)生室報量用藥，不預付資金，直接用藥。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院與藥品配送企業(yè)約定按月支付藥品采購資金。“三保”為保障供藥、保證門診費用降低、確保醫(yī)保基金規(guī)范使用。保障供藥，集采藥品進村，應采盡采，醫(yī)保目錄藥品占比提高到70%以上。保證門診費用降低，通過規(guī)范診療，實現(xiàn)居民門診費用明顯降低；確保醫(yī)保資金規(guī)范使用，統(tǒng)一出入庫管理，防止虛開藥品、串換藥品問題發(fā)生。截至目前，我市198家鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院、6229個村衛(wèi)生室用上600余種集采藥品，金額2337萬元，各類常見病、慢性病集采藥品價格降幅50%左右，有效減輕了基層群眾藥費負擔。第三，智能場景監(jiān)控應用。該局依托醫(yī)保信息骨干網(wǎng)，搭建醫(yī)保智能場景監(jiān)控平臺，將醫(yī)保監(jiān)管由人工轉變?yōu)橹悄埽瑢崿F(xiàn)數(shù)據(jù)匯總、整理分析、預警提示、智能抓拍、審核違規(guī)行為等功能，采用“視頻監(jiān)控+人臉識別”技術，精準識別“冒名就醫(yī)”“虛假就醫(yī)”等騙保套保行為，建立起“事前預警、事中控制、事后追溯”的全過程智能監(jiān)管體系。以淮陽區(qū)為例，2024年上半年定點機構住院病人75626人次、住院費用33836萬元、住院報補費用22208萬元、平均報補率65.7%，較上年同期分別下降5.2%、17.7%、20.3%、3%。血透、購藥、住院、康復理療、門診5大場景全覆蓋監(jiān)管，控費效果明顯。
四是全市推廣，全面覆蓋，基層醫(yī)保服務體系逐步完善。“4234”工作機制、“三統(tǒng)三保”工作機制和智能場景監(jiān)控應用，被河南省委改革辦采編，周口市委、市政府要求全市推廣。為推動集采藥品進基層，建立健全集采管理使用及監(jiān)督處罰長效機制，周口市醫(yī)療保障局聯(lián)合周口市委改革辦印發(fā)了《周口市藥品醫(yī)用耗材集中帶量采購管理辦法（暫行）》。目前，我市所有縣（市、區(qū)）全面推廣“4234”工作機制，落實“三統(tǒng)三保”工作機制，推行智能場景監(jiān)控應用，村醫(yī)成為醫(yī)保的服務員、宣傳員，架起醫(yī)保和人民群眾的“連心橋”，一張以村醫(yī)為“主力軍”的醫(yī)保服務網(wǎng)逐漸形成，基層醫(yī)保服務體系逐步完善。
村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌、“4234”工作機制、“三統(tǒng)三保”工作機制和智能場景監(jiān)控應用，實現(xiàn)了群眾在基層能辦醫(yī)保業(yè)務、能享受醫(yī)保待遇、能看到政策宣傳的醫(yī)保服務體系。通過激勵約束機制，實現(xiàn)了村醫(yī)收入上升、藥品規(guī)范管理、醫(yī)保基金運行安全，實現(xiàn)了村醫(yī)、參保群眾、醫(yī)保三方共贏。具有周口特色的基層醫(yī)保模式成效初顯，贏得了群眾的口碑，獲得了社會認可，有力助推了周口醫(yī)保事業(yè)的高質量發(fā)展。②25（劉初 郭昕）
