2024年03月20日
2023年，周口市醫(yī)療保障局大膽探索創(chuàng)新、先行先試、著力攻堅，探索出“4234”工作機制、“三統(tǒng)三保”工作機制及智能場景監(jiān)控應用體系，實現(xiàn)了全市6505個村衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡全覆蓋，破解了基層醫(yī)保服務管理難題，有力推動了全市醫(yī)保事業(yè)高質量發(fā)展，促進了基層醫(yī)保服務工作提質增效。
一、改革創(chuàng)新背景
自醫(yī)保部門組建以來，醫(yī)保經辦服務只有國家、省、市、縣四級，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）無專門醫(yī)保機構，群眾須到縣（市、區(qū)）才能辦理醫(yī)保業(yè)務。群眾得了常見病、多發(fā)病，主要在家門口看病就醫(yī)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室發(fā)揮了“主力軍”作用。自2019年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保全面取消個人賬戶、實行門診統(tǒng)籌以來，村衛(wèi)生室一直存在無法使用門診統(tǒng)籌、使用門診統(tǒng)籌不積極、藥品管理混亂的問題。其主要原因，一是基本藥物品規(guī)相對較少，藥品配置不足。二是村醫(yī)使用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配置藥品不能根據(jù)市場調整價格，藥品拆分售賣不方便。三是村醫(yī)用藥治療不規(guī)范，害怕被處罰，不愿使用門診統(tǒng)籌。以上原因導致村醫(yī)不愿使用門診統(tǒng)籌，藥品管理無序，價格不透明。同時，由于村衛(wèi)生室點多面廣、村醫(yī)法治觀念不足、縣鄉(xiāng)監(jiān)管力量覆蓋不全等原因，在全面推開門診統(tǒng)籌政策后，如何確保基金使用安全成為醫(yī)保部門新的課題。
2020年2月，《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》指出：“構建全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障經辦管理體系，大力推進服務下沉，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。加強醫(yī)療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。”2021年3月，《中共河南省委河南省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》強調：“推進服務下沉，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要明確承辦醫(yī)療保障管理服務的工作機構，村（社區(qū)）要結合實際配備相應數(shù)量的專（兼）職工作人員，解決‘最后一公里’服務難題，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋。”2022年3月，省醫(yī)保局印發(fā)《推進市級以下醫(yī)療保障部門垂直管理試點和經辦服務下沉專項工作方案》要求，“推進經辦服務下沉。深化醫(yī)保領域‘放管服’改革， 推進醫(yī)保經辦機構端口前置、關口前移、服務下沉,堅決打通經辦服務 ‘最后一公里’ ，到2022年底前,指導各省轄市、濟源示范區(qū)醫(yī)療保障部門實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）覆蓋率30%以上，村（社區(qū)）覆蓋率20%以上,建立‘有服務機構、有工作制度、有工作人員、有經辦窗口、有系統(tǒng)設備、有統(tǒng)一標識、有事項清單’的醫(yī)保服務體系。”周口市委、市政府站位全局，決定率先建成農業(yè)強市，市委書記張建慧多次暗訪調研，強調要實現(xiàn)村衛(wèi)生室醫(yī)保卡使用全覆蓋，多舉措打通醫(yī)療服務“最后一公里”。周口市醫(yī)保局堅決貫徹落實國家、省、市安排部署，大膽創(chuàng)新、著力攻堅，著力提高鄉(xiāng)村兩級醫(yī)保經辦服務能力，扎實推進城鄉(xiāng)居民參保征繳擴面工作，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，逐步完善基層醫(yī)保服務體系，探索出具有周口特色的醫(yī)保模式。
二、主要做法
1.站位全局，服務中心，確保村衛(wèi)生室醫(yī)保刷卡全覆蓋
周口市醫(yī)保局高度重視村衛(wèi)生室使用醫(yī)保卡工作，聚焦“方便群眾就醫(yī)看病，實現(xiàn)群眾在家門口能刷醫(yī)保卡”目標任務，多次研究部署，出臺經辦服務下沉、醫(yī)保待遇享受、加強政策宣傳等措施。結合國家醫(yī)保信息平臺上線工作，積極與衛(wèi)生健康部門對接，實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室醫(yī)保網絡與衛(wèi)生健康VPN系統(tǒng)有效對接，逐步推進醫(yī)保信息系統(tǒng)專網建設，暢通醫(yī)保報銷信息渠道，做好實現(xiàn)村村能刷醫(yī)保卡的基礎工作。為推動工作落實，該局采取領導班子成員分片包干方式，組成專項督導組，持續(xù)開展督導調研，多次印發(fā)督導工作通報，通報各縣（市、區(qū)）工作進展及典型經驗做法，形成“比、學、趕、超”的工作氛圍。
2.大膽探索，積極嘗試，醫(yī)保服務實現(xiàn)多點突破
在實現(xiàn)醫(yī)保信息村村暢通、門診統(tǒng)籌村村能結算的基礎上，周口市醫(yī)保局圍繞做實服務、加強管理等開展一系列探索。探索開展經辦服務下沉，完善經辦服務。結合國家、省醫(yī)保局經辦服務下沉指導意見，推動醫(yī)保經辦服務下沉至鄉(xiāng)、村兩級，探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室設立醫(yī)保服務中心（站），由鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機構承辦醫(yī)保經辦業(yè)務。探索村衛(wèi)生室門診統(tǒng)籌用藥規(guī)范化管理。著力破解村衛(wèi)生室藥品少、村醫(yī)自行采購藥品管理混亂和群眾不能在村衛(wèi)生室享受集采藥品紅利等問題，探索村衛(wèi)生室藥品統(tǒng)一由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采購、村醫(yī)根據(jù)使用習慣上報藥品品種、逐級匯總采購等措施，進一步規(guī)范藥品使用。探索實行智能化基金監(jiān)管模式。充分利用國家醫(yī)保信息平臺監(jiān)管子系統(tǒng)，推廣醫(yī)保智能場景監(jiān)控應用體系，在醫(yī)患無感知、不增加其額外負擔的前提下，發(fā)揮數(shù)字化優(yōu)勢，進行智能監(jiān)管，有效解決門診統(tǒng)籌使用不規(guī)范和違規(guī)違法套取醫(yī)保基金的問題。
3.認真總結，提煉特色，三項工作機制亮點突出
在前期大量實踐探索的基礎上，經過認真總結經驗做法，持續(xù)鞏固完善工作成果，形成了“4234”工作機制、“三統(tǒng)三保”工作機制及智能場景監(jiān)控應用體系。
“4234”工作機制。“4234”工作機制即明確4項工作目標，打造2個工作陣地，建立3個檔案，公示4項內容。4項工作目標即全民參保應保盡保、門診重癥慢性病卡應辦盡辦、醫(yī)保待遇應享盡享、醫(yī)保惠民政策應知盡知。2個工作陣地即依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室，建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務中心和村醫(yī)保工作站。建立3個檔案即建立居民參保檔案、慢性病管理和醫(yī)療救助待遇落實檔案。公示4項內容即公示居民參保情況、慢病卡辦享情況、醫(yī)療救助待遇享受情況和醫(yī)保惠民政策。②27（未完待續(xù)）
