2023年06月29日
今年5月，國務院辦公廳印發《關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（以下簡稱《意見》），《意見》指出，加強醫保基金使用常態化監管，對保障醫保基金安全運行、提高基金使用效率、規范醫療服務行為、減輕群眾看病就醫負擔具有重要意義。
堅決守住基金的安全底線。醫保基金是人民群眾的“救命錢”，近年來，通過專項檢查、交叉檢查、專項整治和日常監管相結合，推動形成了醫保基金監管的高壓態勢。目前，定點醫藥機構明目張膽的騙保行為有所遏制，但“跑冒滴漏”等老問題尚未有效根治。隨著醫保領域改革深入推進，違法違規新問題日益凸顯，醫保基金監管形勢依然嚴峻復雜，亟須建立健全常態化監管的制度和方法，堅決守住基金的安全底線。
現在違法違規使用醫保基金，有三個明顯特點：第一個特點是有些騙保行為從臺前轉到了幕后，手段更隱蔽，造假更專業，查處的難度更大。第二個特點是好解決的問題逐步得到解決，還有很多難題需要監管部門尋找解決的辦法。第三個特點就是過去的挑戰依然存在，新情況、新問題不斷涌現。隨著便民服務、異地就醫的深入推進、職工門診共濟改革的實施、門診統籌全面鋪開，醫保基金監管的工作量和難度進一步加大，《意見》的出臺，有效解決現實中面臨的突出問題和難點問題。
明確醫保監管各方職責，形成監管合力。《意見》提出，要明確醫保基金監管各方職責，包括強化醫保行政部門監管責任、強化醫保經辦機構審核檢查責任、強化定點醫藥機構自我管理主體責任、強化行業部門主管責任、強化地方政府屬地監管責任，形成監管合力，為醫保基金使用常態化監管工作提供有力保障。強化定點醫藥機構自我管理的主體責任，因為定點醫藥機構是醫保基金使用的主體，需要定點醫藥機構建立健全與醫保基金使用相關的內部管理制度，合理規范地使用醫保基金。強化行業部門主管責任，各部門要按照職責分工落實相關監管職責。強化地方政府屬地監管責任，地方各級人民政府對本行政區域內醫保基金的使用負領導責任，統籌區域內各部門資源，形成監管合力，真正為醫保基金監管提供堅強有力的保障。
創新監管方式，追查違法違規行為。針對當前監管形勢，《意見》明確提出，要成體系地推進基金監管工作。強化智能監控和大數據監管應用，構建事前提醒、事中審核、事后監管全流程的技術防線。目前，依托全國統一的醫保信息平臺，醫保監管充分運用醫保智能監管子系統，加強對醫保基金使用行為的實時動態跟蹤。通過大數據分析，鎖定醫保基金使用違法違規行為，有效解決監管面廣、工作量大而監管人手不足的矛盾。目前，監管藥品2967種，中藥飲片892種。我市目前有“兩定機構”1400多家，村級衛生室7000多家，而我市監管力量僅300多人，“兩定機構”和監管人員比例相差很大，必須創新監管方式，如通過大數據監管的方式，來解決現實中面臨的挑戰和難題。
2022年是全市醫保基金使用監督管理突破年，通過探索周口經驗，打造周口樣板，鍛造監管鐵軍，建設全省基金監管新高地，實現追回違規醫保基金的突破（全省第一）、行政處罰的突破（全省第二）、監管方式的突破，涌現出一批能打硬仗、更能打勝仗的監管鐵軍，總結出周口基金監管“1345”工作法，先后在省醫保局工作推進會、培訓學習會進行匯報交流和專題授課，年度工作目標完成質量高、成色足、效果好。全年查處定點醫藥機構1634家（醫院447家、藥店1187家），暫停醫保服務協議10家，解除醫保服務協議10家，查處個人違法行為18起28人次，追回醫保基金8972.28萬元，行政罰款681.72萬元，追回醫保基金和行政罰款分別占全省15%、10%，分列全省第一、第二，綜合排名穩居全省第一梯隊，基本實現建立全省基金監管新高地的總目標。
建立健全監督管理機制，形成合力破解難題。《意見》明確，要進一步建立健全監督管理機制，強化協議、行政、司法綜合運用，破解各類監管難題。推進信息互通共享，加強行政執法和刑事司法事前、事中、事后的有效銜接。對涉嫌違紀和職務違法、職務犯罪的問題線索及時移送紀檢監察機關。
加強醫保基金監管，必須加強各部門的協同配合，形成監管合力。2022年，市醫保局、市公安局和市衛健委聯合開展打擊欺詐專項整治行動，查處個人違法行為18起28人次，涉案金額超過68萬元。2023年，市醫保局、市人民檢察院、市公安局、市財政局、市衛健委五部門聯合開展打擊欺詐騙保專項整治行動，進一步加強協同配合，共同守護好老百姓的看病錢、救命錢。②26
（劉初 整理）
